北京京都儿童医院

由于早产儿胃肠道发育尚不够成熟, 存在消化系统动力不足、分泌功能低下、调节能力差、胃食管反流、易反复感染、菌群失调等特点, 因此在喂养过程中容易出现喂养不耐受。

喂养不耐受是由于新生儿胃肠道功能紊乱及内部环境结构不成熟等原因,导致新生儿对所摄入的营养物质难以消化的一组临床症候群,是新生儿尤其是早产儿常见的胃肠道疾病之一,其可能是坏死性小肠结肠炎、败血症或其他严重胃肠道疾病的早期症状。足月儿喂养不耐受发生率为7.9%,出生体重<2 000 g的早产儿其发生率高达22.1%～55.0%。

1、喂养不耐受的诊断

喂养不耐受的诊断标准主要包括以下几个方面:

(1) 频繁呕吐, ≥3次/d；

(2) 奶量不增或减少, 持续时间>3 d；

(3) 胃残余量大于前次喂养量的1/3, 或者24 h胃内残余量超过喂养总量的1/4；

(4) 腹胀, 表现为24 h腹围增加>1.5 cm, 并且伴有肠形；

(5) 胃内咖啡样物, 大便潜血阳性, 第2周末每次喂入量<8 mL/kg。

2003年儿科学会制定的新生儿喂养不耐受诊断标准包括任意一项以下因素:

(1) 严重的腹部膨胀或皮肤颜色变化；

(2) 胃潴留量≥间隔喂养2～3次总量的25%～50%；

(3) 明显血便；

(4) 胆汁反流或呕吐；

(5) 严重的呼吸暂停或心动过缓。

2、肠道微生物与喂养不耐受

2.1 早产儿肠道微生物

不同分娩方式、喂养方式、胎龄、住院时间和抗生素使用, 都可以影响新生儿的肠道菌群定植。阴道分娩的新生儿肠道内以乳酸杆菌和普氏菌等细菌定植为主, 剖宫产分娩的新生儿则以葡萄球菌属、梭菌属和棒状杆菌等细菌定植为主, 双歧杆菌等则较少。由于早产儿胎膜早破、剖宫产、感染的概率增大, 出生后常收住新生儿ICU, 受到抗生素、人工喂养、肠外营养、气管插管等多方面因素的影响, 加上其胃肠道发育欠成熟, 营养物质吸收差, 无法尽早形成规律饮食, 所以肠道菌群定植成熟延迟, 微生态结构欠合理。研究表明, 早产儿肠道内双歧杆菌定植水平低, 而肠杆菌、肠球菌、乳酸杆菌、肺炎克雷伯菌数则相对较多。有人发现, 早产儿平均出生10 d后肠道菌群才能相对稳定, 而足月儿生后5 d肠道菌群即可达到稳定状态。陈静等发现, 喂养不耐受早产儿的肠道大肠埃希菌和克雷伯菌数量明显多于足月儿, 而粪肠球菌、乳杆菌和双歧杆菌数量明显少于足月儿, 这表明早产儿与足月儿的肠道菌群定植模式不同。早产儿肠道菌群中的有益菌种数量少, 其肠道上皮细胞屏障功能不成熟, 易感染各种病原菌,并且容易导致喂养不耐受的发生。

2.2 早产儿喂养不耐受与肠道微生物的关系

早产儿发生喂养不耐受与其胃肠功能发育不成熟, 胃肠激素分泌不足, 对蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养物质消化吸收功能差, 以及免疫系统发育不成熟等多种因素有关。肠道正常菌群有抵御致病菌和潜在致病菌在肠道中定植和增殖的作用, 对肠道营养吸收、屏障功能、激素分泌、免疫防御等具有重要的作用, 其在人体健康中扮演重要的角色, 对婴幼儿肠道疾病的发生发展、转归起到重要作用。

如人体肠道内微生态结构平衡被打破, 可诱发感染等一系列疾病。早产儿各系统功能尚不健全, 消化系统功能差, 肠道定植菌群稳态成熟延迟, 肠道正常菌群结构容易发生变化, 从而导致喂养不耐受等多种疾病的发生。喂养不耐受的发生与肠道菌群关系密切, 其发生机制与早产儿肠道屏障功能、免疫应答及肠道运动功能等有关。多项研究均显示肠道微生物在早产儿喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎的发生发展中起到重要作用。

3、喂养不耐受的治疗

3.1喂养不耐受的微生物治疗

补充外源性有益菌, 可促进肠道正常菌群的生长, 控制致病菌或条件致病菌的生长, 调整肠道的微生态失衡。目前, 益生菌在新生儿尤其是早产儿消化道疾病中应用广泛, 该药具有保护早产儿肠道黏膜屏障、促进细菌定植成熟、控制肠道内细菌移位和结构改变、发挥免疫防御、促进胃肠道功能成熟等作用。益生菌可预防及治疗早产儿喂养不耐受。有研究表明, 应用微生态制剂治疗喂养不耐受, 可缩短达到全胃肠喂养所需时间, 降低坏死性小肠结肠炎的发生率。益生菌的正确合理应用, 可以促进新生儿肠道正常菌群的生长, 而控制有害菌的生长。有研究表明, 微生态制剂可以降低新生儿、早产儿喂养不耐受的发生率, 有效缩短患儿住院时间。目前, 微生物制剂主要有益生菌、益生元及合生元。益生菌是指对宿主有利无害的活性菌和 (或) 死菌, 可以是单一菌株, 也可以是多种无害的复合制剂。益生元是一类非消化的物质, 可被结肠内正常细菌降解和利用, 可选择性低兴奋结肠内有益菌生长, 改善肠道功能。合生元是益生菌和益生元合并的一类制剂, 所添加的益生元能促进制剂中益生菌生长, 有促进宿主肠道中原籍菌的生长和增殖。Ng等发现, 应用红霉素预防和治疗早产儿喂养不耐受, 是通过红霉素调节早产儿胃肠道微生物结构而发挥有效治疗作用。

3.2喂养不耐受的早期微量喂养联合非营养性吸吮治疗

早期微量喂养是通过插管喂养或输液泵喂养，喂养成分以奶为主，更好地促进分泌、合成胃泌素，修复胃功能。再配合非营养性吸吮，通过感觉、视觉等兴奋，兴奋患儿迷走神经，增加胃酸、胃泌素以及胃动素的分泌，促进胃肠道蠕动，训练器吞咽和吸吮的协调能力，使胃肠功能更加成熟。

常规给予肠外营养支持、补液以及保暖等常规干预，2 d后，根据腹部指征、吸吮能力以及胎龄等情况进行鼻饲或经口喂养。

(1) 早期微量喂养。

应用棉签蘸奶喂养吸吮能力较差者，棉签选用无菌棉签，喂养患儿时，可对其反射性吸吮功能造成兴奋，将奶量控制在3 ml/次以内。

(2) 管饲或输液泵泵奶

a.输液泵喂养：选用母乳或乳，间歇性或持续经输液泵经胃管输注，以20 ml/（kg·d）为宜。

b.管饲喂养：选用乳，将胃管经口插入，并检查胃管位置和通畅性，连接消毒奶瓶和输液器，给奶速度为1 ml/（kg·h），每2小时将输液器更换一次。

(3) 联合非营养性吸吮，每次微量喂养前，给予婴儿无孔橡皮吸吮5 min，每日8次，到患儿建立吞咽功能、产生吸吮反射为止。