骨牵引的护理

    牵引既有复位又有固定作用，在骨科应用广泛，是一种简便有效的治疗方法。尤其是对不宜手术的病人，也可以通过牵引达到治疗目的。
牵引目的和作用
    牵引可达到复位与固定的双重目的，其主要作用如下：
1、使骨折复位，尤其是矫正骨折缩短移位。通过调整牵引角度，也可矫正成角和窟转移位。
2、稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用。
3、使脱位的关节复位，并可防止再脱位。
4、使轻、中度突出的椎间盘复位，减轻脊髓和神经压迫症状。
5、使患肢相对固定，防止病理性骨折。
6、矫正和预防关节屈曲挛缩畸形。
7、肢体制动减少了局部刺激，减轻了局部炎症扩散。
8、解除肌肉痉挛，改善静脉血液回流，消除肢体肿胀。
9、使关节置于功能位，便于关节活动，防止肌肉萎缩。
10、便于患肢伤口的观察、冲洗和换药。
11、便于病人的护理。
牵引治疗的适应证
1、骨 折 包括新鲜骨折和陈旧性畸形愈合的骨折。
   （1）新鲜骨折 轻、中度移位可选用皮牵引或颌枕带牵引，移位明显时宜选用骨牵引。
   （2）畸形愈合的骨折 手法折骨后可选用骨牵引。
2、关节脱位 主要用于先天性髋关节脱位和新鲜关节脱位。
   （1）先天性髋关节脱位 若手力牵引复位失败，可持续牵引2～4周后，再行手法复位或手术复位(见第三十九章运动系统畸形)。
   （2）新鲜关节脱位 手法牵引复位后辅以皮肤牵引，防止关节再脱位。
3、关节及其周围的病变 包括化脓性关节炎、关节结核和类风湿性关节炎等，以及关节周围的软 组织炎症，如髂窝脓肿、肢体蜂窝组织炎等，用皮肤牵引可预防和矫正关节屈曲挛缩畸形。
4、骨骼病变 包括骨肿瘤、瘤样病损、骨髓炎和骨结核等，用皮肤牵引可防止发生病理性骨折。
5、颈椎病和腰椎间盘突出症 可用兜带牵引以达到治疗目的。
二、牵引用具
   (一)牵引床
   (二)牵引架
   (三)牵引29具
1.牵引绳
2．滑车
3．牵引重量 可选用0.5、1.0、2.0、5.0kg重的牵引锤或砂袋，根据病人病情变化进行牵引重量的增减。牵引锤必须有重量标记，以利于计算牵引总重量(图19—3)。
4．牵引弓
5．牵引针
6．进针器具
7．牵引扩张板·
8、靠背架
三、根据牵引时间可分为短时牵引和持续牵引。
   (一)短时牵引 主要是手力牵引，通过短时间的牵引，使新鲜骨折和关节脱位复位。
   (二)持续牵引：有皮肤牵引、兜带牵引、骨牵引三种
1．皮肤牵引 利用紧贴皮肤的胶布条或海绵带对肢体施加牵引力。牵引重量不超过5ke。
2．兜带牵引
   (1)颌枕带牵引：牵引重量一般不超过5ks。常用于颈椎骨折、脱位和颈椎结核、颈椎病等。
   (2)骨盆牵引，一侧牵引重量一般不应超过10kg，以患者感觉舒适为宜。
   (3)骨盆兜悬吊牵引：
   (4)脊柱兜带悬吊牵引：
3、骨牵引：
   (1)颅骨牵引：牵引重量为体重的1／12
   (2)尺骨鹰嘴牵引：牵引重量为体重的1／20
   (3)尺桡骨茎突牵引：牵引重量为体重的l／20
   (4)掌骨牵引；牵引重量为体重的1／20
   (5)指骨牵引：牵引重量不超过1 kg
   (6)股骨大粗隆牵引：牵引的重量为体重的1／12
   (7)股骨髁上牵引：牵引重量为体重的1／7
   (8)胫骨结节牵引：牵引重量为体重的1／7。
   (9)踝上牵引：牵引重量为体重的1／12 。
   (10)跟骨牵引：牵引重量为体重的1／12
   (11)跖趾骨牵引：与掌指骨牵引类同
四、牵引治疗的常见并发症
    1．皮肤水疱 多因胶布牵引时粘贴不均匀，不牢固，或粘贴面积小，牵引重量过重。也有部分病人是由于对胶布过敏所致。
    2．血管和神经损伤 进针时定位不准及进针部位错误所致。有时需与骨折或脱位合并的血管、神经损伤相鉴别，因此牵引前应注意检查。
    3．牵引针眼感染 针眼处有分泌物未清除，或牵引针松动，左右滑动易导致感染。
    4．牵引针滑脱 颅骨牵引钻孔太浅，或未将两弓尖靠拢压紧螺母拧紧。钻孔太深易将颅骨内板钻穿，形成颅内血肿。
    5．坠积性肺炎 长期卧床不活动，加之头低脚高位，或因疼痛而尽量控制不咳嗽。尤其老年病人抵抗力差，易发生坠积性肺炎。
    6．褥疮 长时间牵引活动不便，在骨突处易发生褥疮，最常见的部位是骶尾部、大粗隆、髂嵴、外踝、腓骨头和足后跟等。
    7．关节僵硬 患肢长期固定不动，关节液及血液循环不畅，浆液性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连和软骨变性，引起关节活动障碍，使关节僵硬。
    8．足下垂 下肢水平牵引时，踝关节呈自然足下垂位。若不将踝关节置于功能位，加之关节不活动，会发生跟腱挛缩，产生足下垂畸形。此外胫骨结节牵引定位不准，也易损伤腓总神经，导致足下垂。
    9．肌肉萎缩 肢体长期不活动，肌肉代谢活动减退，导致肌无力和肌萎缩。
    l0．便秘 长期卧床使消化系统活动发生改变，肠蠕动减慢，易发生便秘。
五、牵引病人的护理
   （一）病人问题
    病人因躯干肢体牵引活动明显受限，生活自理能力下降。长期卧床牵引除引起不舒适以外，单调呆板的生活、各种治疗所带来的痛苦、对疾病预后的担忧等，易引起病人消极的情绪反应。长期卧床还会造成各种并发症，影响疾病的顺利愈合。
   （二）护理目标
    保证牵引效果，达到治疗目的。加强生活护理，解除生活不便的困难。安排丰富的文化生活，使病人精神愉快纠正病态心理，保持心理健康。防止发生各种并发症。
    （三）一般护理
    1、对牵引病人，应进行交接班，每班严密观察患肢血液循环及肢体活动情况，维持牵引于正常状态。病人活动不便，生活不能完全自理，因此应主动帮助病人解决日常生活中的实际问题。如病情许可，可教会病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等(图19—28)。
    3．冬季应注意肢体保暖，可用棉被覆盖或包裹，防止受凉。
    4．定期为病人做清洁卫生护理，如洗头、擦浴等，使病人清洁、舒适，也有利于血液循环。
    5．主动与病人谈心，掌握其思想变化，对不良的心态反应及时疏导和帮助，使之愉快地配合治疗。还可引导病人开展读书活动及欣赏音乐等，以丰富病人的文化生活。

六、常见护理问题及护理措施
    护理问题1：有发生血液循环障碍的可能
    护理措施：
    (1)随时观察肢端血液循环。观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。
    (2)小儿行双腿悬吊牵引时，由于牵引力的作用；皮牵引的胶布及缠绕于其上的绷带会向牵引方向移动，因此可能导致膝部的绷带卡在膝下周径较粗之处而压迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室综合征。因此要随时检查，并耐心倾听小儿叙述，如小儿无故哭闹不安，应首先考虑是否牵引所致。
    (3)邓乐普(Dunlop)牵引(图19—29)用于治疗肱骨髁上骨折。这种骨折肘部肿胀明显，牵引时需要屈肘45’，较易发生血液循环障碍，所以要特别注意观察患肢血液循环情况，防止发生前臂骨筋膜室综合征。
    护理问题2：有牵引无效的可能
    护理措施：
    (1)皮牵引者应注意胶布及绷带有无松散或脱落，如有要及时处理。如胶布过敏局部刺痒病人不能忍受，可考虑用海绵带皮牵引或骨牵引。告诉病人有不适应及时报告而不能擅自撕下胶布，否则影响治疗效果。颅骨牵引者应每日将颅骨牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧o．5—1圈，防止颅骨牵引弓松脱。
    (2)保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行。防止滑车抵住床尾或床头，防止牵引锤着地，防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果。
    (3)滑动牵引的病人，要适当垫高床头、床尾或床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡(图19—30)，防止发生诸如下肢牵引者足部抵住床尾栏杆，或颅骨牵引者头部抵住床头栏杆等情况丽使牵引失去作用。用托马氏架牵引时，架子上端的环大小要合适。环太大时可跨过髋关节，环太小又达不到髋关节，都起不到固定和支持肢体的作用。
    护理问题3：有牵引不正确的可能
    护理措施：
    (1)牵引时患肢放置的位置应符合要求，如股骨颈骨折、粗隆间骨折时患肢需保持外展中立位。但单个肢体的位置应与躯干、骨盆联系起来看，否则易引起错觉。为防止患肢外旋，可穿带有横板的防外旋鞋。
    (2)股骨上段骨折行骨牵引时，患肢应尽量外展，病人保持半卧位，以利于骨折对位。胫用≥骨中下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外角，使踝关节．轻度内翻，以利骨折复位。
    (3) 牵弓[的重量应根据病情需要调节，不可随意增减。重量过小，不利于骨折复位或畸形矫正；重量过大，可导致过度牵引，造成骨折不愈合。当牵引病人叙述患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单地减轻重量。例如关节炎病人当重量不足以拉开关节面时仍会感到疼痛，加大重量后疼痛即可消失。

    (4)告诉病人及其家属，不能擅自改变，不能自己增减重量，否则造成牵引失败而影响治疗。
    护理问题4：防止发生并发症
    护理措施：
    (1)防止发生坠积性肺炎：指导病人练习深呼吸，用力咳嗽，定时拍打背部，用拉手练习起坐等。

    (2)防止发生褥疮：在骨突起部位，如肩背部、骶尾部、双侧髂嵴、膝踝关节、足后跟等处放置棉圈、气垫等，并定时按摩，每日温水擦浴，保持床铺干燥、清洁。若皮肤受压发红，可涂抹红花酒精后按摩。
    (3)防止便秘：鼓励病人多饮水，多吃粗纤维素食物。指导病人每日按摩腹部：先由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方。如已有便秘，可口服20％甘露醇液，每日3次，每次30ml，也可用开塞露灌入或用肥皂水灌肠。
    (4)防止足下垂：腓总神经损伤和跟腱挛缩均可引起足下垂。因此下肢牵引时，应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。行胫骨结节牵引时，要准确定位，以免误伤腓总神经。如病人出现足背伸无力，则为腓总神经损伤的表现，应及时检查去除致病原因。平时应用足底托板或砂袋将足底垫起，以保持踝关节于功能位。如病情许可，每天应主动伸屈踝关节，如因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动，则应作被动足背伸活动，以防止关节僵硬和跟腱挛缩。
    (5)防止肌肉萎缩、关节僵硬：在牵引期间应鼓励病人做力所能及的活动，如肌肉的等长收缩、关节活动等，辅以肌肉按摩及关节的被动活动，以促进血液循环，保持肌力和关节的正常活动度，减少并发症的发生。
    (6)过牵综合征：多发生于颅骨牵引时，为牵引过度导致的血管、神经损伤。易伤及的神经、血管主要有舌下神经、臂丛神经、脊髓、肠系膜上动脉等，表现出相应的神经、血管受损症状。如舌下神经过牵表现为吞咽困难，伸舌时舌尖偏向患侧；臂丛神经过牵表现为一侧上肢麻木；

    (7)防止钢针眼感染：保持牵引针眼干燥、清洁。针眼处不需覆盖任何敷料，每日用酒精棉签涂擦1次即可。针眼处如有分泌物或痂皮，应用棉签将其擦去，防止痂下积脓。注意牵引针有无左右偏移，如有偏移，不可随手将牵引针推回，应用碘酒和酒精消毒后调至对称。若是牵引针反复发生偏移，可用宽胶布粘贴患肢于牵引架上，防止移动。
    (8)防止皮肤溃疡：多见于皮牵引时。皮牵引时应在骨突起部位垫棉垫，防止磨破皮肤。如病人对胶布过敏或胶布粘贴不当出现水疱时，应及时处理。水疱少时可用75％酒精擦洗；水疱多或有大片皮疹，经治疗无效时，应改用骨牵引。
    (9)其他：颌枕带牵引时应防止带下滑压迫气管引起窒息，进食时应防止食物呛入气管。床边应放置吸引器备用。如发生异物吸人性窒息，吸引器无法奏效时，应立即配合医生进行气管切开，取出异物并保持呼吸道通畅。
    护理问题5，缺乏功能锻炼的知识
    护理措施：
    (1)向病人说明功能锻炼的重要性，取得合作。
    (2)早期主要进行肌肉的等长收缩，2周后开始练习关节活动增大活动强度，但要以活动后病人不感到疼痛、疲劳为度。逐步增加活动范围，
    (3)肌肉瘫痪的肢体应作关节的被动活动，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。
    (4)病情许可时应练习全身性活动，如扩胸、深呼吸、用力咳嗽、抬起上身等，以改善呼吸功能。