北京熙仁医院

从角膜屈光手术发展历程及趋势可以看到，随着技术和设备的发展，屈光手术的效果和靠谱性等方面已得到足够保证，人们的目光开始关注术后角膜生物力学改变。角膜生物力学简单理解即为角膜抗扩张的能力，即角膜组织抵抗眼内部压力的能力。完整的角膜层次和结构是维持正常角膜生物力学的关键因素，屈光手术的原理是通过切削部分角膜基质矫正屈光不正，因此术后角膜生物力学或多或少会受到影响。目前的屈光手术需要通过严格专业的术前检查，就是为了保证术后的生物力学改变控制在靠谱范围。当然，根据患者眼睛的具体情况，可能多种手术方式均能达到这个要求，但不同屈光手术后对角膜生物力学影响还是有些许差异，今天我想就这个问题和大家探讨。
在正常人眼角膜组织中，一般认为前弹力层（Bowman膜）和角膜基质层在维持角膜生物力学中起到至关重要的作用。而前部的角膜基质板层排列比后部更加致密，具有更多的倾斜分支和交联，周边部角膜的基质也比中央区具有更强的延展性，因此角膜的抗从前部基质到深部基质，从周边角膜到中央角膜逐步减弱。
分析不同的角膜屈光手术，大致可分为表面手术和层间手术。表面手术包括PRK、LASEK、epi-LASIK以及较新的经上皮PRK手术等；层间手术包括各种LASIK手术，SBK也归于表面手术还是层间手术目前还有争议，但笔者认为从手术原理来说应归入层间手术范畴。表面手术切削的基质部分是较表面的基质，范围为治疗光区大小，保留的基质部分为更多的周边基质和相对更多的前部基质；层间手术制作包含一定前部基质的角膜瓣后，再从瓣下开始激光治疗，因为基质间的愈合方式为瘢痕愈合，所以角膜瓣与基质床愈合后抗会大打折扣，因此层间手术后失掉的基质部分相当于角膜瓣大小和厚度的较前部基质和光区大小的前中部基质，保留的基质部分周边基质和前部基质相对更少，所以层间手术后的生物力学改变大于表面手术，而SBK角膜瓣更薄，但仍比表面手术失去更多的周边基质和前部基质，所以SBK术后生物力学改变间于表面手术和常规LASIK手术之间。
较新的不制作角膜瓣的LASIK手术因为周边基质几乎完全保留，而中央的前部基质同样完整，内部压力可以向周边传递，理论上术后的生物力学与术前相比改变更少。
当然目前对于生物力学的研究还存在很多争议，有研究表明，祛除了前弹力层并不会改变角膜生物力学属性。后弹力层（Descemet膜）具有可延展性与低硬度，可以有效的缓冲一定范围内的眼压对于角膜形态的作用。