北京崇文中方中医医院

男科医学是以研究男子性和生殖疾病为主体的一门临床学科。男科疾病病种繁多，很多疾病无论中西医治疗起来都非常棘手。笔者从事中医临床、科研20余载，尤其擅长男科疑难杂症，并依据阴阳五行、脏腑经络理论，创造性地提出男科“腺、性、精、育”四大类主病（症）概念。

主要内容为：以腺（男子性腺和副性腺疾病）为纲，以睾系疾病、精囊疾病、前列腺疾病为目；以性（与男子、功能相关的疾病）为纲，以疾病、性功能疾病、性传播疾病为目；以精（男子病）为纲，以排精异常、异常、精子异常为目；以育（与生育有关的诸问题）为纲，以男子节育、男子不育以及优生优育为目。本文就每一纲下的代表性疾病：阳痿（性）、慢性前列腺炎（腺）、遗精（精）、不育症（育）为例，对其辨证思路、立法、处方及用药特点进行分析，以供大家探讨。

一、阳痿

阳痿是指不能勃起，或勃起不足不能插入阴道进行，《黄帝内经》称“阴痿”，至明代张景岳称之为“阳痿”，属现代医学“勃起功能障碍”。目前现代医学主要以磷酸二酯酶-5控制剂作为一线用药，但其具有一定的副作用及使用禁忌，对病程较长的顽固性阳痿效果不佳，且可能对身体造成不可逆的伤害。

1、病因病机——五脏功能失调，虚实皆可致痿

《灵枢·邪气脏腑病形》篇称“阴痿”，《素问·痿论》又称之为“宗筋弛纵”、“筋萎”，认识到“虚劳”和“邪热”是阳痿的主要病因。隋唐宋医家多认为劳伤、肾虚是阳痿的重要发病因素。《诸病源候论·虚劳阴萎候》认为“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也”，《重订济生方·虚损论治》又说“五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举。”明代医家对阳痿的认识日趋成熟，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。《明医杂著·卷三》言“男子阴痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者……”，《景岳全书·阳痿》述“亦有湿热炽盛，以致宗筋弛缓，而为痿弱者”。至清代《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不用”，强调“肝郁致痿”。可见至清代，医家对阳痿的病因病机认识已较为全面，为审因论治奠定了良好的理论基础。

通过对历代文献的研究，笔者认为玉茎的勃起与五脏关系密切。盖肾主藏精，司作强，出技巧，主玉茎之功能；肝主疏泄，肝气调达则宗筋自能坚而如常；心主神明，情性之府，玉茎之勃起始于心神之萌发；肺朝百脉，坚固藩篱，以养外肾；脾主运化，以充先天。如五脏功能失调，气血经络失和，则玉筋痿而不能用。青壮年恣情纵欲，以致肾精亏耗，宗筋失养而成阳痿。中老年体衰或久病阴损及阳，精不化阳，阳事不振，而致阳痿。平素脑力劳动，思虑过度，所愿不遂，君火内动，暗耗肾阴，宗筋失养；或饮食不节，劳倦内伤，脾胃受损，蕴湿生痰，蒙蔽清阳，宗筋失养；或嗜酒好色，蕴湿生热，湿热宗筋，阴器不用；或忧思郁怒，肝气郁结，宗筋所聚无力而成痿；仓促野合，惊恐失措，而致痿而不用；跌扑损伤，医源手术伤及络脉，气滞血瘀，血不养筋皆可致痿。

2、分型论治

阳痿之病首辨虚实，不可概以虚证立论。虚者责之阴虚、阳虚或心脾、心肾两虚，实证多由肝郁不疏、湿热、血脉瘀阻、痰浊阻窍。

阴虚火旺：此证型患者多纵欲过度，欲念频萌，房事频多，或素体阴虚，举而不坚，五心烦热，烘热汗出，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红苔少或薄黄，脉细数。治宜：滋阴清热、补肾益精。

肾阳不足，命门火衰：此证型患者多见年老久病或大病新愈，疲软，举而不坚，甚或勃起困难，见面色晄白，头晕耳鸣，畏寒肢冷，夜尿清长，舌淡、苔薄白，脉沉细。治宜：温补肾阳、益气固精。

肝郁气滞：此证型患者多见于功能性阳痿，平素心理压力大，性格内向，伴情绪抑郁或焦虑不安，或郁郁，兴趣全无，胸胁满闷，上腹饱胀，善太息等等，舌质偏暗或正常，舌苔薄白，脉弦细或弦滑。治宜：疏肝解郁。

湿热：此证型患者常见嗜食肥甘厚味者，酒肉无度，阳道痿软，举而不坚，或少腹牵及睾部不适，阴囊潮湿，或小便淋漓不畅，口苦咽干，脉弦滑或弦数，舌红苔黄或腻。治宜：清利湿热。

心脾两虚：此证型患者多为久病体虚，长期脑力劳动，气血暗耗，伴淡漠，勃起无力，或心悸自汗，面色少华，纳呆，舌淡苔薄白，脉沉细。治宜：健脾养血、宁心安神。

恐惧伤肾：此型患者素体胆气不足，坐卧不安，或房事惊吓，临房即痿，胆怯多虑，心悸易惊，或夜寐难安，遗精早泄。治宜：补肾宁心安神。

血脉瘀滞：此型患者常因跌扑损伤或久行久坐，负重过度，房事，金刃伤及络脉，或久病入络，引起血脉瘀滞，阳痿不起，见舌质暗紫，脉涩不利。治宜：活血化瘀、通络起痿。

痰浊阻窍：此型患者常患有抑郁症、癫痫或精神分化症。除勃起困难外，常伴淡漠，胸闷痞满，喉中异物或痰涎色白，口黏不爽，精神萎靡，头晕目眩，失眠心悸，神呆目滞，思维迟钝，脉弦滑或涩滞，舌苔白腻或微黄。治宜：清化痰浊、通窍起痿。

3、临证心悟

阳痿一症，病因复杂，分类繁多，其发生、发展涉及多脏腑、多系统以及社会、心理因素，是男科典型的疑难杂症。兹有以下3点临证所得与大家分享。

1.首辨虚实，不可一概因虚致痿论

2.圆机活法，灵活化裁

3.强调心理疏导，夫妻同治，综合治疗

二、慢性前列腺炎

前列腺炎可归属于中医学“淋证”、“浊病”、“淋浊”、“白淫”、“白浊”等范畴。笔者根据“浊出精窍，淋出溺窍”，“精浊与便浊异门同路”等理论，于1979年发表文章指出慢性前列腺炎相当于中医所称“精浊”，得到同行广泛认同，并于1994年正式纳入中医药管理局发布的《中医病证诊断标准》。

1、病因病机——肾虚为本，湿热为标

精浊一症临床表现症状多端，但病机不外肾虚为本，湿热为标。诚如明·张景岳《景岳全书·淋浊》论述：“有浊在精者，必由相火妄动，逆精，以致精离其位，不能闭藏，则源流相继，淫逆而下；移热膀胱，则溺孔涩痛，清浊并至。”清·程国彭《医学心悟》：“浊之因有二，一由肾虚败精流注，一由湿热渗出膀胱。”此外病程日久，久病多瘀，血瘀气滞更使疾病缠绵难愈。患者随病情反复多有心情抑郁甚至产生焦虑，表现为肝郁不舒。另有嗜食辛辣厚味、醇酒炙煿，助湿生热，或冶游嫖宿，复感湿热邪毒；或素体脾虚，水谷不归正化，湿从内生，湿郁化热；或肾虚及脾，脾肾两虚。故精浊之病机概括为肾虚为本，湿热为标，表现为湿热、肾虚、血瘀、肝郁、中虚五端。

2、治疗要点——分清虚实，补肾导浊，消补兼施

精浊临床常见四大证型：湿热者治宜清热导湿；瘀血气滞者治宜活血理气、逐瘀通窍；脾虚胃弱、中气不足者治宜补中益气、脾肾同调；肾虚不固者治宜补肾涩精。临床中上述四证很少单独出现，虚实夹杂者较为常见，其中肾虚兼夹湿热较为多见。

3、临证心悟——发皇古义，融会新知

由于精浊临床表现多端，医者往往顾此失彼，无从下手。笔者透过症状表象，抓住核心病机，执简驭繁，大胆运用古典经方，药少力专，切中病机，往往一剂而起沉疴，效如桴鼓。如精浊患者常伴骶尾骨盆疼痛不适，或痛引少腹，或牵及睾部，疼痛部位虽有差异，然皆有肝气郁结、气机不畅的病机。现代社会男性承受压力大，多出现肝失疏泄、脾气被困。再如许多慢性前列腺炎患者常有急性尿道生殖系感染史，或由急性期迁延发展而成慢性，反复发作，表现为正虚邪恋。笔者认为，中医学的精髓在于辨证施治，审证求因，审因求治，切不可一病一方，死板教条。诊病当详查舌脉，切中病机，精研古方，灵活运用，以求发皇古义，融会新知。

三、遗精

遗精是指成年男性非性活动时，自行泄出。中医学认为有梦而遗为梦遗，无梦而遗为滑精。

1、病因病机——五脏皆可致病，与心、肝、肾尤为密切

中医学认为精之主宰在心，精之疏泄在肝，精之藏制在肾，正如《类证治裁》所言“心为君火，肾为相火，心火一动，相火随之，则梦泄也”，故五脏皆可致病，与心、肝、肾三脏关系尤为密切。临床上本病病机有虚有实，虚者常见脾肾两虚，肾气不固，心脾两虚；实证常见君相火旺，湿热。如梦魇频繁，梦色而遗者，多为心火独亢，肾水不足，水火不济，所谓神摇于上，精泄于下，其病位在心；无梦而遗，醒后才知，伴精神萎靡，形寒自汗，多为肺肾气虚，肾气亏损，精关不固，其病责之于肺肾；如遇劳即发，食少便溏，四肢困倦，多为脾气虚弱，固摄无力，久之血不养心，心脾两虚；如梦色频频，玉茎时有充血发痒，口苦黏腻，阴囊潮湿瘙痒者，为肝经湿热，病位责之于肝。概言之，本病实责之于心、肝，虚责之于肺、脾、肾。

2、治疗要点——分清生理病理，详查虚实

本病首先要区别生理性或病理性。若成年人偶有遗精（每月一、二次），遗后无不适，属生理现象，无须治疗。若成年人遗精次数超过每周2次，或在清醒状态，稍有性意识活动便出现射精，伴头晕、耳鸣、神疲乏力、腰酸、失眠等症状，则为病理性遗精。

对病理性遗精，临证当详查虚实。新病多实，久病多虚，病发于心、肝、肾以实证居多，发于肺、脾、肾以虚证居多，分型治疗如下：心肾不交，君相火旺，常有梦而遗，遗后心悸头晕，精神不振，伴小便短赤，舌质红苔少或薄黄者，治宜清心降火、交通心肾；若阴虚火旺明显，伴颧红汗出，腰膝酸软，亢进，治宜壮水制火；湿热，遗精频繁，口苦，小便黄赤，或尿余沥不尽，阴囊潮湿，舌红苔黄腻脉濡数者，治宜清热化湿，但需注意中病即止，以防苦寒伤阳；肾气不固，滑精频频，面色晄白，精神萎靡，形寒自汗，舌淡苔白脉沉细者，治宜补肾涩精；若脾气虚弱，气不摄精，或气血不足，治宜健脾益气、补益心脾。

3、临证心悟——重视调摄心肾，祛除病因，忌滥用补涩

正常情况下人体心火与肾水保持相对平衡，若心火亢盛或肾水不足，则可出现心肾不交。若心阳独亢，不能得到肾水相济，则可出现梦遗频频，心悸失眠。喻嘉言所谓：“心为情性之府”，张景岳云“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心”。临床所见之心火引动相火之梦交遗精，见色流精，皆由心火独亢，涌动情性之府，动摇肾之藏泄，而出现遗精。遗精之后心神不宁、心悸失眠、烦恼健忘，皆与心经病症有关。故本病治疗要注重调摄心肾，排除妄念，继而详查虚实，辨证施治，切忌一见遗精，便投补肾涩精之品，而犯虚虚实实之戒。

此外，本病尚需注意祛除其他病因。如包皮过长者，常因垢物引起包皮炎，炎症进一步兴奋神经，引起遗精频频，故建议治疗包皮炎或行包皮环切术。亦有前列腺炎、精囊炎、精阜炎引起者，当祛除病因，治疗原发病，遗精自可缓解，此即所谓“因病致遗”说。同时嘱患者改变不好生活习惯，如睡前冷水洗足，睡眠时手足露于被褥之外等。加强心理疏导，避免不好精神兴奋。

四、男性不育症

男性不育症是指结婚1年以上夫妻，有正常且未采用避孕措施，女方生育功能正常，因男方原因而致不育者。中医称之为“不育”“无子”。

1、病因病机——肾为枢机，五脏皆可致病

中医认为肾主生殖为先天之本，《素问·阴阳应象大论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。“精”是人体生命活动的物质基础，也是生育繁殖的根本。肾精也是“元阴”、“元阳”的物质基础，主宰着人体的“生、长、壮、老、衰”。肾精充足，气血旺盛，阴阳调和，五脏六腑功能正常。肾精亏损，五脏六腑之精皆失其先天之根本，脏腑功能失调而致男子不育。故男子不育首责之于肾，临证当从肾入手。肾者，不育病机之枢要也。

五脏皆可致病。肺气亏损，易感外邪，邪热入于营血，归于精室，阻塞精道而致不育。脾为后天生化之源，饮食不节，忧思伤脾，脾气亏损，不能散精，先天失其濡养而致不育；或脾虚生湿，聚湿生热，湿热之邪下干精道，亦可致病；心为君主之官，心神不宁，君相火旺，水火不济，阴阳失衡，肾阴亏耗于下，虚火灼精，损伤精室；肝主疏泄，性喜调达，肝气不疏，肾精开阖不利，或嗜食肥甘厚腻，肝经湿热，从而影响精室造精功能，导致不育。故强调肾为枢机，但非独肾致病。

2、治疗要点

①扶正祛邪，补虚泻实

笔者结合多年临床经验，认为男子不育为“本虚标实”、“正虚邪恋”之候。本虚常责之于肺、脾、肾，标实多为湿、痰、热、瘀。故确立不育症内治法原则：实则治肝，治膀胱，治心为主；虚则治肾，治脾，治肺为主。

对“本虚”的治疗，笔者重视“肝肾同源”、“精血同源”等理论，倡以滋补肾阳、补益精血为主，用药平和甘润。心、脾、肾同治。

“邪实”临床表现多端，或以邪实为主，或表现为正虚邪恋，虚实夹杂。精子过多一症，常见湿热，实验室检查精子密度成倍增高，活力下降，致使婚后不育，或伴尿频、尿急、尿涩痛等，舌红、苔黄腻，脉滑数，治宜清热分利。若腹痛腹泻，大便臭黏，里急后重，进食油腻加重者，治宜清肠利湿，助脾散精；若口中作黏，体型偏胖，困重乏力，纳呆脘痞，大便溏薄，舌苔浊腻者，治宜化痰泄浊，醒脾和胃，以复中焦气机升降之常。男子不育，病程日久，常夹血瘀之候，精瘀之变与血瘀类似，瘀阻精窍必然影响肾造精，治宜疏导精室，活血通络，改善精室生精环境，恢复造精功能。免疫性不育常有肾虚瘀热、正虚邪恋之病机，治宜补肾、清热、活血并举，祛邪扶正。

2、先天后天同治，注重调理脾胃

男性不育症的治疗，笔者十分注重“先天生后天”、“后天养先天”的指导理论。认为先天之精的充养，有赖于后天脾胃化生；后天脾胃的强弱与先天之专业切相关。故治疗当重视培补先天之精，巩固后天之脾胃。男性不育症中，肾虚型少弱精子症较为常见，症见婚后多年不育，睾丸偏小偏软，或大小正常质地偏软，或伴减退，阳痿早泄，腰膝酸软，舌质暗淡苔薄白，或舌红苔少，脉沉细。

笔者治疗男性不育症十分重视调理后天脾胃，立脾肾同治之大法，与传统补肾生精法有异。赵彦辉先生云：补精必用浓厚之品，然总需胃化脾传，方能徐徐变精归肾，不过以浓厚之品较清淡之品者，变精为易耳。断不能入口之后，辄变精而藏诸肾也。须补脾胃化源者，饮食增则津液旺，自然充血生精也。男子不育症往往病程冗长，需长期服药，用药稍有不慎，便可伤及脾胃，故在服药方法上始创上午和晚上“两个九点半法”，以减少药物对胃肠道兴奋，同时维持稳定的血药浓度，以达较佳。

3、临证心悟

①注重整体，详查局部，整体局部密切联系：男性不育症看似局部病变，实则与全身脏腑经络气血息息相关。五脏六腑皆可致病，非独肾也。临床上可见肾病日久累及他脏，或他脏病久累及于肾，或肾与他脏同病。笔者临床以肾为轴心，注重整体，灵活组方，大胆创新。

除整体辨证思想外，还应当详查局部，全身与局部相结合。

②结合理化检查，辨病与辨证相结合：男子不育症病因较多，其中异常较为常见，分为精浆异常与精子异常。精浆异常和精子异常，以精子异常为主；精子数量与质量异常，以精子质量异常为主；精子质量（形态）与精子自身免疫，以精子自身免疫为主。所以治疗男性不育症应当结合检查，辨病与辨证相结合。

初次就诊要详细询问有无高血脂、高血压、高血糖等代谢性疾病，有无泌尿生殖系感染病史，了解、睾丸、精索静脉及性征发育情况。

男科疾病的秘密：肾精=肾气=肾阳=温度=湿寒=病症（虚—寒—湿—凝—淤—堵—瘤—癌）；解决病症的根本：肾气（阳）足，百病除！这才是治本。

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