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1.在OI或IVF周期胚胎移植或着床前,如果雌激素水平达到期望值,子宫内膜会增厚,则治疗周期可继续进行。在IVF周期中,如果子宫内膜厚度未能增加,可冻存胚胎。
2.未使用促性腺激素的周期中使用高剂量雌激素的潜在弊处是可能会抑制正常的分泌或阻碍自峰的到来。因此,雌激素应于启动后再使用,低剂量使用,每天3~4次,而不是一次给予大剂量雌激素,以控制血清中的浓度。在克罗米芬治疗周期中还可使用一种雌激素替代方案,即每天四次,逐渐减至一天一片,这种方案的理论依据是雌激素作用于子宫内膜产生变化大约需要三天的时间。采用何种雌激素并不重要,但产生最高药效的雌激素给药方式是阴道给药。口服雌激素替代方法包括注射、皮肤贴片,或阴道给药。本文作者在诊所里将一种常用于绝经期综合征患者的2mg微粒化雌激素片剂改为阴道内纳入,每天两次,而不是通常的每天一片口服。
3.有报道称低剂量阿司匹林可增加三线型内膜的发生率或妊娠率,但不会明显增加子宫内膜厚度。一篇发表的论文采用西,一种5型磷酸二酯酶抑制IVF治疗失败的患者进行治疗,其中3例子宫内膜厚度增加,认为西地那非可增加一氧化氮供体的血供情况,但其后研究未能证实。
一个更具争议性的未来发展方向是外源性生殖。这条路最早是由奥尔德斯·赫胥黎在1932年出版的《勇敢的新世界》里提出的。在书中,他把IVF描述成科幻小说。现在IVF已经实现了。他在书中描述了外源性生殖,也就是受精卵在体外培养直到发育完成,这在很多物种中还没有实现。有意思的是,在接下来那些年发表的《勇敢的新世界》中,全世界范围里有许多计划是尝试发展动物的外源性生殖。毫无疑问,将有很多与动物相关的实验要做,实际上,在1950年代就取得了一些成功。比如,我在约翰霍普金斯大学工作期间,有一个关于啮齿类动物外源性生殖的计划,研究进行了很多年,也取得了些成功,但这个计划因为研究员的退休而终止了。现在这个领域的研究似乎也中断了。我不太了解这个领域的学术活动,但不管怎样,如果外源性生殖可以实现,我相信或早或晚,它就会除去三代试管的需要,及有关这个技术来自整个社会、法律方面的纠纷。
■为达到最佳妊娠率与出生率,在自然周期的LH峰时,或IUI中OI周期和IVF周期中给药hCG时,子宫内膜异位应为9mm或以上。如果子宫内膜厚度低于9mm但高于6mm,或宫腔内有积水,则可采取3种治疗方法。
■hCG的给药可推迟以待子宫内膜增厚或宫腔内积水消失。在CC周期中推迟hCG的给药可取得一定成效,因为在增殖晚期时克罗米芬的抗雌激素作用被抵消,子宫内膜厚度的增长速度会高于自然周期的内膜。如果自发性LH峰已启动,或雌激素水平增长过快,则不可延迟给药,尚有两种治疗方法可供选择
■OI周期或IVF周期可被取消,在随后的周期中可采用不同的卵泡募集方案,在IVF周期中还可将hCG和所有胚胎冻存以备日后移植。如果是采用CC的治疗周期,在随后的周期中如果提前使用CC,如在月经第三天使用而不是第五天,则子宫内膜可能会较前增厚,因为如果降低CC的使用剂量,则CC的抗雌激素作用不超过三到四天,或使用CC的同时加用雌激素,或换用与CC结构相似但抗雌激素作用较弱的他莫昔芬,对子宫内膜和宫颈黏液的分泌影响较小。如果在01周期中以他莫昔芬代替CC,则20~25mg的他莫昔芬与50mg的CC功效大致相等。如果是在hMG或FSH周期,则在下一个周期中促性腺激素的剂量应该增加,许多人并未意识到这一点,这样雌激素水平会增高,内膜的分型及厚度会有所好转。