儿童注意缺陷多动治疗

　　儿童注意缺陷多动障碍（Attention-deficit/hyperactivity　disorder，ADHD）是最常见的儿童时期神经发育障碍性疾病，中国精神疾病诊断分类称为儿童多动症，该症以注意障碍、冲动行为、容易分心以及活动过度为主要特征，估计在学龄儿童的发病率为3%-5%。，男女发病率之比约为4：1-9：1。

　　ADHD是由George Still于1902年首先系统描述，近100年来，有关该病的名称已超过25种，包括儿童轻微脑损伤、轻微脑功能异常、多动症等，70年代学者发现注意缺陷在该症中的核心作用，该症命名为注意缺陷障碍，对于同时伴有多动症状者，命名为注意缺陷障碍伴多动，1994年美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-IV）命名为ADHD。值得注意的是近年来随着现代认知心理学的研究进展，学者们对注意缺陷的核心作用也提出了疑问，认为该症的核心缺陷可能存在于机体对信息的加工或传出（反应）过程，亦可能是机体综合信息能力存在缺陷从而对运动反应选择性抑制差。

　　ADHD的治疗包括教育干预、家长咨询和药物治疗。

　　（一） 、教育干预

　　教育对ADHD儿童的发展具有重要作用，无任对合并或没有合并学习障碍的儿童都应该给予个体化的特殊教育，所谓个体化教育就是要针对儿童在气质、性格及其智力等个性因素方面的特点因材施教，在作业布置、课后辅导、课外活动以及课堂提问等方面应该对ADHD儿童给予特别的安排。由于大多数儿童都在学习和生活中经历过很多的失败和挫折，因此教师和家长运用正性强化、消退、负性强化和惩罚等行为矫正技术，主要用鼓励（正性强化）的方式，帮助儿童建立自信心和自尊心、不断获得成功或进步的体验是教育的关键。适当的温和的惩罚有时可以起到很好的效果，但必须严格禁止体罚和责骂的教育方式。家庭、学校和专业机构的协作模式在教育干预中可以起到最佳的效果。

　　（二） 家庭咨询

　　家庭对于ADHD的全面了解是治疗的关键，在确诊之后，专业人员和家长务必就障碍本身、行为矫正、情感支持、药物治疗以及预后等问题进行全面的交流。儿童本人需要获得支持，家庭也需要得到支持。去除家庭中的不和谐因素，改善父母关系以及亲子关系对ADHD的治疗尤其是防止继发性障碍可以起到较好的效果。父母亲参与孩子的活动，使孩子动静结合，活动有目的有计划可以培养孩子良好的学习和生活习惯，对于减少多动改善注意力有帮助。

　　（三） 药物治疗

　　药物治疗ADHD长期以来存有争议。争议的中心问题包括前述的诊断有效性和药物的副作用。就目前趋势来看，美国多数学者主张药物治疗，据文献报道，仅1995年在美国三千八百万5-14岁儿童中就有约一百三十万儿童在服用精神振奋药哌甲酯（利他林）治疗ADHD，美国生产和消费利他林的量等于世界其他国家总量的五倍。而英国则不主张药物治疗。综合各家研究结果，目前的观点是（1）经过数十年的临床运用，可以认为哌甲酯是一种比较安全同时非常有效的治疗药物；（2）药物治疗应该建立在严格诊断的基础上使用，并且应该同时运用包括教育干预、行为矫正和家庭咨询等其他手段，注意监测药物的副作用。

　　目前药物治疗主要包括两类，即精神振奋药治疗和非精神振奋药治疗。

　　1． 精神振奋药

　　主要有哌甲酯（利他林）、苯异妥因（）和右旋。精神振奋药在短期改善注意力方面的疗效是无可争议的，自1937年Bradley首先使用该药治疗ADHD以来，已有大量的研究证实了该药的良好疗效，而且除改善注意力之外，精神振奋药还有改善学业表现、促进亲子关系、减少攻击行为的作用。

　　哌甲酯是最为常用的精神振奋药，对大约70%-80%的ADHD儿童有效，该药疗效好见效快，在服药的当天就可以见到儿童注意力的改善，服药后教师采用Conner教师问卷记录患儿行为改善的情况，通常在用药后的头几个星期疗效较为明显，利用这个时机开展其他教育措施非常重要。对学龄儿童通常起始剂量为每次5mg-10mg，每天1-2次，多在早晨和中午给药，治疗一周后如不见效可以加量，每次加5mg，每日总量不超过40mg。此外由于该药半衰期较短，故常常需要每日给药2次。目前在国外有哌甲酯的缓释剂型，每日用药一次，患儿的临床依从性较好。周末通常不服药，寒暑假期间用药与否取决于家庭对孩子注意力的要求，但对用药后体重减轻的患儿可以不用药。药物治疗时间可由数月到数年不等。学龄前儿童通常不用。对于哌甲酯的远期疗效目前研究较少。有一项研究发现该药不能最终改善儿童的学业成就，但是批评者认为该研究研究对象选择存在偏差，服药组儿童病情较服安慰剂组为重。

　　哌甲酯的主要副作用有食欲不振和入睡困难，该副作用主要出现在一日服药三次的患儿，可能会引起体重减轻。约有25%-35%的患儿诉说头痛和胃痛，多数出现在服药的早期，继续用药或减量后症状可消失。另外有报道该药有成瘾和药物滥用的危险，但通常是在超出治疗剂量的情况下发生，因此父母应该加强药物的管理。

　　苯异妥因（）可以在哌甲酯疗效不显著的情况下使用，有效率为65-70%。该药起效慢，约需要在服药后一周左右，但苯异妥因半衰期长，达12小时，故仅需每日服药一次，用药开始剂量为5-20mg/日，可根据疗效逐渐增加剂量，最大剂量为100mg/日。主要副作用有肝功能损害、失眠、抑郁和食欲减退等。

　　2．其他药物：约有20%-30%的患儿对精神振奋剂不敏感，此时可选用α受体拮抗剂，主要有可乐定、胍法新。其中以可乐定最为常用，该药对减少多动效果明显，在ADHD合并抽动症的患儿是首选用药。同时可以减少冲动和攻击行为。尽管是降血压药物，但是该药对儿童血压影响较小。使用过程中仍然应该监测血压。特别是在停药或减量过程中，要注意血压的反跳现象。另一类可以选用的药物是抗抑郁药如地昔米帕明或米帕明。

　　（四） 感觉统合训练

　　感觉统合治疗是由美国的爱尔丝创立，运用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗，该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练，根据报道和观察对于减少儿童的多动行为有较好的疗效。

　　（五） 其他治疗 主要有大剂量维生素治疗、补充矿物质以及排铅治疗。

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