孕妇肾积水怎么办

　　医生提醒，如果感觉自己腰部发酸、胀痛，特别是一侧腰部胀痛时，要特别警惕，这可能是肾积水的早期表现。

　　前日，某孕妇突感右腰背部剧烈疼痛，不能忍受，患者和家属十分紧张，匆匆来到我院妇产科检查，结果B超显示右肾结石并伴有积水，尿常规WBC++/HP，血常规白细胞升高，在门诊注射654-2不能缓解入住我院泌尿外科，经我科医生慎重治疗，患者病情终于得到控制。在临床工作中，我们发现结石已成为孕妇第一急腹症，面对这类特殊患者，我们临床医生往往感到有以下几个难题：

　　1、如何止痛？

　　肾绞痛病人不能忍受，在妊娠早期会引起流产，后期会引起早产，所以要重视止痛治疗。该用哪些药物治疗呢？

　　首选解痉药黄体酮注射，有利于保胎，但效果不明显；症状重时加用镇痛新。其他药物基本上禁用。患者向上卧位可能减轻疼痛。使用上述药物后仍反复发作肾绞痛，延续3—5天，怎么办？可以考虑连硬外麻止痛，麻醉药用盐酸利多卡因，不易通过胎盘影响胎儿，也可考虑放置引流管来解决肾积水，同时达到止痛目的。

　　2、该用哪些抗生素？

　　病人尿中白细胞升高，血常规白细胞升高，提示合并肾盂肾炎，该用哪些抗生素？青霉素类和头孢类不易通过胎盘，可选用。氨基糖甙类和喹诺酮类不宜应用。

　　3、如何区分孕妇生理性积水还是病理性积水？

　　孕妇常有生理性肾积水，到妊娠后期70%以上可合并肾积水，该孕妇到底是生理性肾积水还是病理性肾积水？

　　生理性肾积水疼痛一般不剧烈，患侧向上卧位可缓解，常发生于右侧。病理性肾积水疼痛剧烈。哪些情况要考虑病理性肾积水？⑴早期发生于右侧的肾积水；（2）中度以上的左肾积水;（3）髂血管以下输尿管扩张；（4）既往有肾结石;（5）肾皮质有萎缩;（6）原有肾小结石现在消失了。

　　4、选择保守治疗还是侵袭性治疗？

　　孕妇存在肾积水或伴有症状，是保守治疗还是侵袭性治疗？选择保守治疗还是侵袭性治疗，首先要判断止痛治疗能否维持，如果疼痛反复发作，难以忍受，疼痛达到中度以上，单纯的药物止痛即难以维持，须进行侵袭性治疗。该孕妇已经止痛治疗一周，仍每天发作肾绞痛，多天没有好的睡眠，已难以维持，应尽早行侵袭性治疗。其次是要判断肾积水与病人的生理状态能否维持相安无事的状态直至产下婴儿。下面这些情况是难以维持的:（1）孤立肾合并输尿管结石；（2）输尿管梗阻并脓肾；（3）肾周渗液或肾盂破裂。

　　5、侵袭性治疗有哪些？如何选择？

　　（1）B超定位经皮肾穿刺造瘘术：优点是引流通畅，易更换造瘘管；缺点是生活不便，穿刺可能造成出血，要尽量放置小的造瘘管。

　　（2）经尿道输尿管支架管置入：优点是创伤小；缺点是支架管不一定能放到位，支架管放置时间有限制，中途还需更换。

　　（3）经输尿管镜手术：优点是能同时解除病因，如清除结石，切除息肉，扩张狭窄。需有较强的操作技巧。

　　该病人选择了经尿道输尿管镜手术，术中发现右输尿管下段狭窄，予以扩张，并放置一进口支架管，术后病人疼痛消失，饮食睡眠恢复。

　　6、病人为什么会产生输尿管梗阻？

　　大部分输尿管梗阻的病因是尿结石，部分病人是输尿管炎性狭窄、肿瘤、息肉、结核。该病人为什么会引起输尿管狭窄呢？该病人有血、尿白细胞升高，腰部疼痛明显，提示存在尿路感染，所以尿路感染是导致输尿管狭窄的病因。患者女性，又是孕妇，均是尿路感染易发因素。在经内镜检查时发现，患者尿道外口覆盖伞。发育异常，破裂后易覆盖在尿道口，在排尿时造成返流，造成尿路感染；时尿道易被牵拉进阴道口，被阴道内细菌污染。要预防尿路感染，患者还须行尿道口成形术。

　　泌尿外科副主任  傅发军

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