下肢深静脉血栓形成病人标准护理

    深静脉血栓形成系指血液不正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病，血栓形成大都发生于制动状态，尤其是手术后，致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。最常见的临床表现是一侧下肢突然肿胀，若形成股青肿，则起病急骤，剧烈疼痛，下肢明显肿胀，皮肤紫绀色，足部动脉搏动消失，全身反应强烈，体温大多超过39℃，常常出现静脉性坏疽。本病常与手术的关系最为密切，因此，术后早期下床活动或床上被动活动（肢体按摩、足部行伸屈运动等）等预防措施是杜绝本病发生的关键手段之一，而一旦下肢深静脉血栓形成，若原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，可采用Fogarty导管取栓术，此外非手术疗法包括对症、溶栓、抗凝和祛聚疗法等。常见护理问题包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊乱；④体温过高；⑤有皮肤完整性受损的危险。 一、

疼痛

相关因素：

1 受累静脉内血液瘀滞，回流受阻。

2 动脉痉挛。

3 栓子引起的炎症反应。

主要表现：

1 主诉患肢剧烈疼痛。

2 表情痛苦、不止。

3 患肢明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失。

护理目标：

1 病人主诉疼痛感减轻或消除。

2 病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法。

护理措施：

1 观察疼痛的性质、持续时间和程度。

2 嘱病人卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻静脉内压力。

3 局部湿热敷。

4 按医嘱准确执行溶栓、抗凝、祛聚疗法，并观察病情变化。

5 每4小时观察一次患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况并进行记录。

6 每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。

7 同情、关心病人，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。

重点评价：

1 病人的疼痛感是否减轻。

2 患肢肿胀消退程度。

二、自理缺陷

相关因素：

1 患肢剧烈疼痛。

2 患肢明显肿胀、感觉迟钝。

主要表现：

1 主诉由于患肢剧痛，行走困难，自理不便。

2 患肢肿胀严重，病人因疼痛处于被动。

护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足。

护理措施：

1 床旁备呼叫器。

2 常用物品（如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等）放在病人伸手可及的地方。

3 指导病人床上使用大小便器。

4 便后协助病人做好会及肛周的清洗工作。

5 为病人提供适合就餐的。

6 协助病人擦澡、更衣，夏季每天1次，冬季每周1次。

7 协助病人进行晨、晚间护理。

8 对病人进行心理疏导，使其在接受治疗的同时，主动发挥自我护理的能力，做些力所能及的事情。

重点评价：病人的生活需要是否得到满足。

三、睡眠紊乱

相关因素：

1 环境改变。

2 患肢剧痛。

3 对疾病转归不了解导致的精神困扰。

主要表现：

1 主诉入睡困难，疲倦。

2 精神萎靡不振。

护理目标：

1 病人能讲述和掌握促进睡眠的方法。

2 病人主诉睡眠得到满足，表现精力较充沛。

护理措施：

1 提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

2 各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少频繁刺激。

3 卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。

4 做好心理护理，讲解本病的发展过程及治疗、护理要点，消除病人的紧张心理，使病人能够进行自我调节，解除其精神困扰。

5 告诉病人睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。

6 按医嘱使用镇静、，并观察其疗效。

重点评价：

1 病人的睡眠质量有无改善。

2 采取促进睡眠的措施是否得力，效果是否满意。

四、体温过高

相关因素：

1 静脉壁损伤。

2 栓子引起的炎症反应。

3 患肢整个静脉系统全部阻塞，同时引起动脉强烈痉挛（股青肿）致毒素吸收。

主要表现：

1 主诉唇干舌燥，咽喉疼痛。

2 烦躁不安、、神志模糊。

3 体温>39℃。

护理目标：

1 病人体温恢复正常。

2 病人口腔粘膜/组织无异常改变。

3 病人或家属理解并能接受高热时的护理方法。

护理措施：

1 为病人进行口腔护理每天2-3天，一般选用生理盐水、2%-3%硼酸水、朵贝液漱口，起到清洁口腔、预防感染的作用。

2 为病人提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。

3 口唇干裂者，涂以少许石蜡油保护。

4 鼓励病人多饮水。

5 病人体温超过39℃时，给予物理降温，如温水擦浴、35%酒精醇浴、冰敷等；必要时给予药物降温，降温30分钟后复测体温，观察并记录降温效果。

重点评价：

1 降温措施是否有效，体温如何。

2 口腔粘膜有无异常改变。

五、有皮肤完整性受损的危险

相关因素：患肢肿胀，需卧床休息2周以上，局部皮肤受压过久，血液循环不良，营养障碍。

主要表现：

1 主诉骶尾部疼痛。

2 骶尾部皮肤发红。

护理目标：

1 病肤完整无损。

2 病人或家属能接受预防褥疮的措施。

护理措施：

1 睡气垫床或骶尾部垫气圈或海绵垫。

2 用樟脑酒精或红花酒精按摩受压部位，每天2-3次，促进血液循环。

3 做好晨、晚间护理，保持病人肌肤清爽、舒适。

4 保持床单位平整无皱、清洁干燥、无渣，减少刺激皮肤的不良因素。

5 协助病人活动下肢，如挤压小腿腓肠肌、足背伸屈运动等，促进小腿静脉血液回流，经常翻身，减少局部受压时间。

重点评价：

1 病人有无皮肤破损。

2 病人或家属是否能理解并接受预防褥疮的方法。

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