成都圣贝牙科医院

随着现代社会人们对美观的重视程度的不断提高，患者不仅要求拥有一个功能良好的牙列，还希望拥有令人满意的龈“红”(PinkGingival)、齿“白”(BrightTeeth)相间的外观。美学微笑的设计(EstheticSmileDesign)中包括牙齿、牙龈、口唇三者的关系：牙齿就像一副画，牙龈是装饰画的边框，口唇则是开启这幅画的窗帘。上下唇和下颌牙齿是能运动的，牙齿和牙龈的形态可以通过牙科医生来改变的，这就要求口唇、牙龈、牙齿之间有一个和谐一致的比例关系，才能给他人一个愉快的微笑。

牙齿修复治疗的美学设计也是一种"委托式的行为"，这个概念的重要性在于患者要对较终的美学修复效果发表的意见和想法，也就是说更多的意愿是满足患者的真实需求，这样才能使患者在心理和意识上的接受。但需要清楚的是牙齿的完善设计与创建技术，对牙科医生来说实际上是一种持续和严峻的挑战，而正是因为这样的一行为才能更好的使患者对医生的技术信服，当然这也是能引导患者及从根本解决患者对牙齿美容需求的方法。当然牙科医生及患者都要端正态度，避免过于急功近利作俑下的思维。下面简单介绍目前常用的牙齿美学修复方法，对于临床上如何针对患者的具体情况选择适合特定患者的治疗方案，也是有仁者见仁，智者见智的做法。尽管如此，对于一个专业性的牙科美学修复医生来说，需要有良好的教育背景，高尚的职业道德，灵巧的双手和团结一致的合作精神，才能创造出具有个性化的、令医患共鸣的美学效果。

一、变色牙漂白技术(Discolortoothbleaching)

牙齿的漂白是通过漂白剂的化学渗透作用改变由于疾病(氟斑牙、四环素牙、牙髓坏死)、年龄增长、食物饮料染色(咖啡、茶叶、可乐，橙汁、红酒、浆果)以及抽烟导致的牙结构着色的一种美容方法。自从1989年Haywood报道将10%过氧化脲凝胶放置牙托盘内，患者在家中进行自己牙齿漂白的新方法，从而使得牙齿的漂白进入了一个新的时代。脱色漂白技术并非对所有变色牙有效，应由专科医生严格选择适应证，在采用高浓度漂白剂作时，应保护好口腔粘膜，以防牙龈被灼伤。牙齿的脱色漂白法又可分为外漂白法和内漂白法两种。

(1)外漂白法：主要适用于中度无缺损的氟牙症和四环素牙的脱色治疗。患者在医生指导下，每天晚上由患者自己戴用一种塑料牙托治疗器，并事先把药物挤入牙托内，治疗一定时间即可取得满意的效果。

(2)内漂白法：主要用于前牙变色、无髓牙或严重四环素变色牙的修复，先将高浓度的漂白药物放入根管治疗后的牙齿髓室和根管内，进行诊室漂白。在达到一定的临床效果后，再进行必要的牙齿美学修复。

二、纳米树脂修复技术

随着粘结技术和强度高、美观好的耐磨性树脂材料出现，对于牙体缺损小，或青少年外伤后性牙齿的过渡修复提供了基础。在多个前牙牙体缺损的牙齿，可以先取模型后灌注石膏模型，在模型上制作蜡型，再用硅橡胶制作导模，在口内采用直接法分层堆塑树脂。纳米树脂具有聚合收缩小、强度高和耐磨性好的特点，可以减小复合树脂与牙齿的粘接面之间形成的微渗漏，使得修复体在使用数年后不会导致边缘着色，而影响美观。

三、瓷贴面修复技术

20世纪30年代Dr.CharlesPincus首先提出了瓷贴面修复的概念，50年代Buonocore提出了酸蚀技术，Simonsen和Calamia等成功将牙釉质酸蚀技术、酸蚀瓷贴面技术和硅烷偶联技术应用到瓷贴面的粘结上，增强瓷贴面与牙齿之间的结合强度。近三十年来，大量基础研究及临床应用研究从不同角度充实了这一全新的牙齿美学修复体系，也使它目前成为了牙齿美学修复的先进准。热压铸造玻璃陶瓷贴面临床15年的研究报道表明：其总修复体的失败率为7%，失败病例中的一半以上是瓷的折裂，这种失败与患者的过大咬合力密切相关。由于瓷贴面临床修复中较高的成功率和专业的美学效果，这一技术已在欧美等发达的牙科美容修复中普遍开展。目前，制作瓷贴面的材料也从较初的普通长石瓷材料，发展到现在常用的白榴石晶体增强的长石瓷材料、高铝瓷材料、高超度、高透光性热压铸造玻璃陶瓷材料等。而瓷贴面制作技术也经历了耐火模型技术、钯箔技术、离心铸造玻璃陶瓷技术、热压陶瓷成型技术和CAD/CAM等技术的发展。粘结技术不但在材料上从较初的化学固化材料，发展到现在的光固化材料、化学-光固化材料;而且在表面处理技术上，特别是牙齿表面处理技术上，从单纯的牙釉质表面处理剂、牙本质表面处理剂，发展到牙齿表面全蚀刻粘结体系的应用。这些新材料、新技术的不断涌现，已使前牙瓷贴面美学修复技术趋成熟，成为前牙美容修复的主要方法之一。

(1)适应证：

a、轻度变色牙：如四环素牙、氟斑牙、死髓牙和增龄性的变色牙

b、牙釉质弊端：如釉质发育不全、牙釉质钙化不全、畸形牙

c、由于磨损和磨耗引起的牙釉质折裂或缺损的牙齿

d、关闭牙间隙：不愿接受正畸治疗或无法用正畸关闭的牙间间隙

e、错位牙：轻度扭转而又不愿接受正畸治疗的牙齿

f、需要改变外形的牙齿：如锥形的侧切牙，先天性侧切牙缺失，尖牙位于侧切牙位置而需要改变外形以模拟侧切牙。

g、修补瓷面破损而能保留的固定修复体。

(2)瓷贴面的禁忌证

a、牙体大部分缺损的牙齿

b、Ⅲ类错畸形的牙齿

c、短小而又咬合紧的下颌牙齿

d、夜磨牙患者

e、口腔卫生很差的患者

f、口腔不好习惯、咬合关系混乱的患者

四、全瓷冠桥修复技术(Allceramicrestoration)

全冠是用于保护残留牙体组织、恢复牙齿原有形态和咬合功能并覆盖整个牙体组织的一种修复体。全冠根据其制作用的材料不同又分为金属全冠(MetalCrown)、金属烤瓷全冠(PorcelainfusedtoMetal,PFM)、复合树脂全冠(CompositeResinCrown)和全瓷冠(AllCeramicCrown)四种不同形式的修复体。目前,口腔修复临床常用的全瓷冠修复材料有:二硅酸锂玻璃陶瓷(IPSe.max),白榴石增强的长石瓷(VitaMarkⅡ)玻璃渗透陶瓷(In-Ceram),氧化铝陶瓷(ProceraAll-ceram),氧化锆陶瓷(ZrO2)等。在临床上选用上述不同材料制作修复体时应根据患者口腔内的具体条件，美观要求，经济状况以及制作者本身的技术条件进行合理的牙体制备和科学的义齿制作，才能完成一个符合生物体要求的精美修复体。

1)全瓷冠修复的适应证

a、牙体缺损范围较大，不能做瓷贴面修复前牙。

b、牙体变色严重，经常规漂白治果不明显的牙齿。

c、需要做固位体或升高咬合恢复邻接关系的牙齿。

d、畸形牙、错位牙、扭转牙而不宜做正畸治疗者。

2)全瓷冠修复的禁忌症

a、乳牙以及青少年恒牙牙体缺损较小且为活髓者

b、严重的夜磨牙及咬合力过大的患者

c、前牙切对切咬合未矫正者

d、牙周疾患不适宜做固定修复者

3)全瓷桥桥体的设计

对于前牙全瓷固定桥的设计，不仅要考虑口腔内的具体条件，还要考虑所选材料的力学性能。IPSe.max,ProceraAllCeram,In-ceram仅是于跨度小于11mm的前牙三单位桥，氧化锆可以制作三单位以上的全瓷固定桥。

温馨提示：在前牙的美学修复中，往往有些病例看起来简单，可是一旦修复起来却变得很复杂，需要多学科的相互配合才能完成较终的修复治疗。这些学科包括：牙体牙髓科、牙周科、正畸科、齿槽外科等，而完成美学修复所需要的时间通常要从几周、几个月甚至几年才能完成。因此，对于一个真确的牙齿美学修复的医生来说，需要整合多学科的专业知识和丰富的临床实践经验