北京瑞京糖尿病医院

台湾基层糖尿病协会理事长、台湾李氏联合诊所创始人李洮俊教授以《糖尿病以病患为中心的全人照护：过去、现在与未来》为题，在“第七届糖尿病共同照护论坛(北京站)”中，介绍了糖尿病照护模式的变迁，特别推荐了在国际上越来越受关注的医疗邻居、医疗之家、小区照护与居家照护，提出了共享决策的理念，介绍台湾李氏联合诊所的经验。指出以患者为中心的全人慢性病整合照护模式，是高价值的医疗照护，能提升照护质量，降低医疗费用。

所谓共同照护，是指除了医师之外还有其他各领域的专家，包括护理师、营养师、康复师、心理师、药师等共同围绕病人来进行健康上的照护。这个照护模式，过去几十年来经过了不断的演变、进化，李洮俊教授将演进的一些过程与大家做了分享。

中国糖尿病患病率历史数据

李洮俊教授讲到，中国是一个糖尿病大国，数据的统计显示，在2010年的时候，患病率超过10.6%，这个比例在不断地增加，相当可怕。糖尿病造成的危害主要是后面的慢性合并症，包括心血管、脑梗、心梗、肾病变等，是造成我们国人死亡的一个相当大的因素，因此糖尿病的防治是相当严峻的一个课题。在台湾也是一样，糖尿病到目前患病率是11.8%，也是相当严峻。台湾目前肾病透析占整个台湾医保支出是相当惊人的。

糖尿病其实并不可怕，我们经常跟糖尿病病友说，你即使得了糖尿病反而应该更高兴。为什么会这么讲，人生老病死，一辈子都会得一种病，你要选择哪一种病?糖尿病最好，因为糖尿病人如果好好的控制，可能活得比没有糖尿病的人还久。为什么呢?一定有其道理。陆教授讲到，糖尿病人接受规范的教育，生活习惯上做一些改变，饮食改变，运动改变等等，这样的情形下会让一个人更为健康。事实上，所有科学的论证都证明，只要把糖化血红蛋白控制好，合并症的发生率都会减到最低。

DCCT研究：HbA1c与微血管并发症发生风险密切相关

有研究证明，长期糖化血红蛋白的控制，是减少合并症的重点。我们所谓的三高，高血糖、血脂、血压的控制，在看病中是非常重要的一个话题。慢病治疗围绕的是病人的生活方式，病人的生活方式没有改变，没有按时遵循医嘱，靠一个处方是没有办法改善的。有相当多的循证证据，提示要把糖化管理好，必须进行团队照护，以及有效的个案管理，这就是共同照护。证明团队照护，能提供最好的照护质量，而传统的医疗，是针对急性病的医疗照护，在慢病管理上并不是非常有效。

最近有分析证明，美国过去20年的糖尿病共同照护，在糖尿病慢病照护上是很有成效的。在2018年指出智慧性管理，也就是我们熟悉的远程医疗，智慧型医疗，运用在慢病上也是很重要的一个特点。

慢性病照护原则

一般来讲，我们对慢病的治疗目标是预防和推迟并发症的发生，所谓慢病照护上的一个最主要目标。如果一个糖尿病病人，60岁发病，70岁就已经眼睛瞎了，透析了，或者脑梗、心梗了，那社会和国家会有很大的负担。如果推迟到80岁，变成一个自然的过程，那整个国家的压力就会降低的非常多。提升生活质量，减少一些医疗医保的支出，就是我们慢病照护的一个重要目标。

提到了慢病的照护，慢病照护有几个名词大家必须要了解，所谓慢病照护是以病患为中心，刚才领导提醒我们 PCIC，就是一体化的管理，以病患为中心的全人照护管理，围绕病人或者家庭，或者社区的一体化管理，是目前慢性病照护的最高原则。我们的照护，围绕病人让病人顾全自己，让他非常乐意、非常高兴地去照护自己的疾病，那还要协调整个医疗机构，这样才能够提升医疗质量，甚至是我们慢病管理跟急性病管理不同的地方。

慢病管理是平常给你一个很好的训练，很好的教育，让你去执行你的任务，你不行的时候我再救你。这样子对慢病最好的照护就是自我管理，如果自我管理照护的好，慢病各种合并症以及不好的疾病，自然就会降低非常多。

慢性病照护模式

糖尿病共同照护，现在美国糖尿病学会已经列入指南，所有的糖尿病病人，必须遵循慢病照护模式，才能够有效控制病人的血糖。慢病照护模式里面特别提了慢性病照护模式应用决策循环，团队照护以及质量控制，才能够有效地进行糖尿病照护。目前所有的指南，在我们中国的指南，其实早已经将这个模式列入指南之中，大家借鉴糖尿病的照护的时候，必须引用慢性病照护模式。

慢性病照护模式在糖尿病综合等级中非常高，大家必须再学习这种糖尿病慢性病照护模式的一些基础理念。

健康系统就是我们的医疗系统，在医院内，我们糖尿病病人是只有血糖的问题吗?我们只看到血糖问题，只是照护血糖，就不是照护糖尿病病人。病人是一个人，他一定有全身的一些疾病，那就是所谓的多学科协作。糖尿病整合一体化的照护模式，我们的健康照护组织，医院个人社区的诊所，必须要有多学科的整合式一站式的照护模式，我们必须依赖相当完善的医疗系统，才能够避免重复的检查，不必要的治疗以及必要的治疗都能够得到一些正常的照护。

现在的慢病管理进步都非常的精准，必须依照准则，这个准则就是我们要决策的资源，必须参照这个标准的模式才能得到一致化高品质的照护水准。共同照护需要医师以外的照护人员，这个照护必须要医保来承受，那目前我们瑞京糖尿病医院花了相当多的经费、人力在这方面的培训，不惜巨资强调共同照护的重要性，那我们是需要国家在未来的医保的服务上能够被支持。

我们刚才讲过，病人是慢病主要的决策，照护者是病人本身，我们要把每个病人训练成一个专家，如果把病人训练成一个专家，由自己照护病人，必须经由照护团队交互作用，才能够将病人自己在本身的照护下，能够达到临床上治疗的效果。

刚才我们讲过慢病照护模式，我们希望能够照护一个病人，现在我们主要是强调照护一个强化的小区，强化社区团队的慢病照护，医院结合社区的资源来共同照护病患。大家也都知道目前是 智能化的时代，所有的慢病照护必须要完全的智能化，所有的慢病照护里面都是靠信息系统远程照护，信息照护，还有自我照护，应用是相当活跃的一个课题。

糖尿病照护与慢性病照护模式

世界卫生组织在 2002年就已经提出来，创新的慢性病照护，一站式照护，社区与个人结合，社区与家庭结合，才能够照护好一个病人。人口现在不断地在老化，60岁以上的人口逐渐增多、老化的人口增多，给我们慢性病模式增加了相当相当多的困难。我们既然是糖尿病病人一辈子的管家，那么必须对这方面的课题具有全新的认识跟行动。所以我们讲的整合式照护模式，这是世界卫生组织提供的一些方案的内容，我们大家可以知道。

过去在美国其实他们也提供了一些慢性病模式，这种模式提供一些健全的一个照护的一个实验，实践的一个模式，就是所谓的基层照护，是病人医疗照护，就像我们这种瑞京糖尿病专科医院提供病人最好的整体化的照护模式，一般来讲是由医师主导，所谓我们共同照护最主要的一个内容。那我们提供是专科医师的照护，专科医师的照护，提准的必要的照护之外，还可以协调其他科的照护，提供最贴切，进一步对病人的一些需求，所谓就是以病人为中心的基层照护，专科医师的照护，形成我们医疗的一个全方位的治疗。

我们有专科照护跟社区医保，社区服务这是目前最好的医疗服务模式，这种医疗服务模式在国外已经证实可以减少很大的医疗支出，病人的满意度是相当的高。门诊的住院费用，改善质量医疗费用都是非常的好。

台湾的照护模式是在 2000 年代，就已经有建设共同照护网，医学会、基层糖尿病学会，再配合其他医保单位，整个在政策的指引之下，然后提出了一些慢病照护模式的方案。目前台湾的医保提供医护人员，包括护理师，营养师照护的费用，一些特殊模式，糖尿病照护模式。慢病肾病照护模式，种种的模式里面有一些加成，如护得好，会有特殊额外的奖励方式，如此来推动慢病照护模式的一些落实。

我们在慢性病照护的发展下建设了诊所，我们李氏联合诊所，主要清楚慢病的照护，病人有这种需求，以病人为中心。一站式的服务，社区资源非常重要，我们成立一个社区医学部，社区人员进入家庭进入社区，我们可以在社区民众里面进行一些营养运动的教育预防，进入家庭发现问题非常的大，慢病管理的家庭，每个家庭都有每个故事，故事永远是讲不完的。

医疗准则制定，准则汇编，的医疗的政策，一些方针，我们完全依据这些准则，训练全部的人员，依据这个准则来进行必要的照护，依据中国以及国际上的照护准则，这是必须我们依照这个准则才能给民众最好的医疗。

e化智能慢性病照护模式

所有的智能化，所有的准则，照护模式，也必须要智能化，还有一些 APP 的一些设置，可以进行远端远程的管理，在台湾有医保糖尿病方案，我想在国内应该是会很快的落实的方案会出现。这个时候我们糖尿病的照护，能够真的进入到共同照护的领域。

信息系统的开发更是非常重要，我们必须不断地更新我们信息系统。其实信息系统是个概念，你想得到的东西，信息系统帮你做，所有的信息系统都完全自动化，而且可以提高医疗的效果。

让病人成为自己一个疾病的专家来照顾自己的疾病。自我管理照护有一些内容，如营养教育与心理，还有很多的方针，在不同的时期不同的方案，这都是每一个糖尿病照护者必须学习的一个主要的，在与病人的交流过程中，我们不再以这种方式，而是协调协商，自愿性地去执行健康行为，这是重要的。

我们与时俱进，发展一些决策共享的门诊，这样就可以以我们的团队，让病人可以得到良好的效果，这就是慢性病照护模式一个主要结果。所以我们讲慢性病共同照护模式其实有相当的内容及内涵，必须花费相当多的精神、资源、人力及物力，去建设，去扎扎实实的的落实每个步骤，才能够做好。最后的慢病管理我们才能达到国家卫健委所提到的三重的目标，改善病人人体的健康，然后达到成本可负担。

就是说我们糖尿病的共同照护，从传统照护进行到慢病方面照护，整合式的全年的照护。我相信围绕着以病人为中心，然后以解决病人所有的问题，把病人训练成一个专家，这是目前来讲，我们应该是糖尿病照护最好的一个模式。