规范治疗炎症性肠病防复发

　　炎症性肠病是一类病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。近年来，我国报道的病例明显增多，患者多为青壮年，严重影响生活质量。

　　溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠和末段回肠，一般呈连续性分布。临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。

　　克罗恩病（CD）为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多为节段性、非对称性分布。临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。

　　治疗原则

　　UC和CD的治疗目标是诱导和维持缓解，提高生活质量，减少长期糖皮质激素用量和降低癌变风险。

　　对UC 应掌握好分级、分期、分段的治疗原则。分级指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法。分期指疾病的活动期和缓解期。活动期以控制炎症和缓解症状为主要目标；缓解期则应继续维持缓解，预防复发。分段指确定病变范围以选择不同的给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。

　　CD 在活动期诱导缓解治疗方案的选择，主要依据疾病的活动性、严重度、病变部位以及对治疗的反应和耐受性。在缓解期必须维持治疗，防止复发。出现并发症应及时予以相应治疗。CD 疾病严重程度与活动性判断不如UC明确，临床缓解与肠道病变恢复常不一致，治疗效果不如UC，疾病过程中病情复杂多变。因此，必须更重视病情的观察和分析，更强调个体化的治疗原则。另外，CD患者手术治疗后复发率高，其基本治疗仍是内科治疗。治疗过程中应慎重评估手术的价值和风险以及手术范围，以求在最合适的时间施行最有效的手术。所有CD患者必须戒烟，并注意包括营养支持、对症和心理综合治疗。

　　重症治疗

　　重度UC一般病变范围较广，病情发展较快，需及时处理。如患者尚未服用过糖皮质激素，可口服泼尼松或泼尼松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可直接静脉给药；已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化可的松300 mg/d 或甲基泼尼松龙48mg/d。肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。患者应卧床休息，适当补液、补充电解质。便血量大、Hb<90 g/L和持续出血不止者应考虑输血。营养不良、病情较重者可给予要素饮食，病情严重者应给予肠外营养。静脉应用糖皮质激素7～10d后无效者可考虑给予。由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测，故主张该方法在少数医学中心使用。顽固性UC亦可考虑其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（AZA）、6-巯基嘌呤（6-MP）。上述治疗无效者在条件允许的单位可采用白细胞洗脱疗法。

　　如上述药物疗效不佳，应及时请外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。慎用解痉剂和止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。密切监测患者的生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。

　　完全缓解后除初发病例、轻症远段结肠炎外，所有患者均应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，可能是3～5年甚至终身用药。糖皮质激素无维持治疗的效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡到用氨基水杨酸维持治疗。

　　重度回结肠型CD的治疗，首先使用糖皮质激素，用法同重度UC的治疗。早期复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用AZA 1.5～2.5 mg/（kg·d）或6-MP 0.75～1.5 mg/（kg·d）。不能耐受者可改为甲氨蝶呤（MTX）每周15～25mg，肌肉注射。这类药物起效缓慢，有发生骨髓抑制等严重不良反应的危险，应密切监测。上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估，有条件的可使用英夫利昔（infliximab）。

　　重度结肠型CD药物选择同回结肠型CD。小肠型CD中、重度患者应使用糖皮质激素和抗生素，推荐加用AZA或6-MP，不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为重要的辅助治疗措施。如上述治疗无效，则考虑应用infliximab或手术治疗。

　　手术指征

　　UC——

　　绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害伴轻、中度异型增生。

　　相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。

　　对病程8年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程30年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，UC合并原发性硬化性胆管炎者，应行监测性结肠镜检查，至少两年1次，并做多部位活检。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。

　　CD——

　　手术指征：手术治疗是CD治疗的最后选择，适用于积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响生存质量者，以及有并发症（穿孔、梗阻、腹腔脓肿等）需外科治疗者。

　　小肠CD炎症部位可能并发癌肿，但不发生于结肠，应重点监测小肠；结肠CD癌变危险性与UC 相近，监测方法相同。

　　（姚永玲整理）