北京京都儿童医院

近年来, 婴幼儿食物过敏发病率呈逐年递增趋势，同时在世界范围内受到广泛关注，成为研究热点。

1、流行病学

食物过敏 (food hypersensitivity/allergy, FH/FA) 的发病率呈逐年上升趋势。由于基因和环境因素, 导致婴幼儿群体易患特应性疾病, 其口服免疫耐受机制受损和/或形成迟缓, 可导致食物过敏。婴幼儿食物过敏中, 牛奶和鸡蛋过敏最为常见。牛奶蛋白是普通婴幼儿最常用的蛋白质来源。CMPA是指机体对牛奶蛋白产生的由免疫机制介导的不良反应, 可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导。全球CMPA发生率为2.5%～3.0%。根据文献报道，中国婴幼儿CMPA患病率约为0.83%～3.50%。

2、临床表现

临床表现多样, 无特异性, 根据临床表现及严重程度可以分为

（1）轻-中度

消化道症状表现为腹泻、血便、腹胀、胃食管反流、肠绞痛甚至便秘；皮肤黏膜症状表现为湿疹、荨麻疹、血管神经性水肿；呼吸道症状表现为与感染无关的喘息、痉挛性咳嗽；全身症状表现为哭吵、易激惹、拒食、睡眠障碍等。

（2）重度

除轻-中度症状外, 还影响婴幼儿生长发育、喂养困难以及多器官功能障碍, 出现贫血、低白蛋白血症、循环衰竭和休克等。CMPA以轻中度表现最常见, 且累及消化道为主, 其次为皮肤黏膜。值得注意的是, 虽然牛奶蛋白过敏症常发生于生后数月, 但在新生儿期亦可发病, 甚至极少数患儿于生后第1天便可出现症状。早产儿和足月儿之间的症状和发病时间没有差异, 但早产儿一般需要纠正胎龄至32周后才出现牛奶蛋白过敏, 可能是因为CMPA的发展需要一定程度的免疫成熟有关。

        CMPA的诊断

（1）过敏病史仍是诊断CMPA的主要依据

询问过敏病史仍是诊断CMPA的基础, 国内及国际指南均特别强调过敏病史的询问。

首先是家族史, 即父母或兄弟姐妹是否有特应性疾病史 (如特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎或食物过敏) , 有家族史的婴幼儿更倾向于诊断CMPA。

其次是牛奶蛋白来源及摄取的量, 如果过敏婴幼儿是纯母乳喂养, 则牛奶蛋白主要来自母亲饮食, 经母乳影响患儿 (临床过敏风险低)；如果婴幼儿是奶喂养或混合喂养, 则牛奶蛋白被直接喂养给患儿, 这是最常见的情况, 特别是在没有遵守WHO准则坚持纯母乳喂养6个月的情况下。

第三是过敏症状, 包括: (1) 首次发病年龄, 不同年龄对食物过敏源的易感性是不同的, 比如1岁以内婴儿如果发生食物过敏, 则倾向于CMPA的发生率更高；(2) 摄入后出现症状的时间, IgE介导的CMPA通常在数分钟内出现症状, 但也可长达2小时, 非IgE介导的CMPA通常≥2小时或甚至数天后才出现症状；(3) 持续时间、严重程度和复发频率；(4) 反复暴露的再现性, 类似于食物激发试验, 如果接触牛奶蛋白后症状出现, 回避后症状消失, 再次接触症状又出现, 则很可能是CMPA。

根据接触后出现症状的时间不同, CMPA分为IgE介导和非IgE介导, 而根据临床表现可分为轻中度和重度CMPA。IgE介导的轻中度CMPA, 大多数在摄入后几分钟内发作, 主要见喂养或混合喂养时；而非IgE介导的轻中度CMPA, 大多数在摄入后2～72小时发作, 喂养、纯母乳喂养或混合喂养均可见。从症状上来看, 非IgE介导的轻中度CMPA更倾向于出现胃肠道症状, 最常见的是易激惹, 也就是肠痉挛；另外还有呕吐、腹泻等；皮肤症状包括瘙痒、红斑, 非特异性皮疹, 明显特应性湿疹等。IgE介导的CMPA皮肤症状更为突出, 表现为急性瘙痒、红斑、荨麻疹、血管性水肿、急性弥漫性特应性湿疹；胃肠道症状包括呕吐、腹泻、腹痛/肠痉挛；呼吸道症状为急性鼻炎和/或结膜炎, 而非IgE介导的CMPA在1岁以内很少出现呼吸道症状。

（2） 实验室检查

如果临床病史提示为IgE介导的CMPA, 则推荐进一步实验室检查, 皮肤点刺试验 (SPT) 或血清特异性IgE抗体 (sIgE) 测定。需要注意的是, SPT或sIgE阳性只能显示对食物过敏原敏感, 有助于确定IgE介导的食物过敏原, 但不能作为确诊过敏的依据。SPT阴性可基本排除IgE介导的CMPA；阳性则需排除假阳性以及致敏状态。当病史和过敏测试结果不足以支持确诊CMPA时, 需进行食物激发试验。食物激发试验必须在具有相关培训和技能的医疗机构中, 在严密监测下进行。CMPA的最终诊断依据临床病史和临床医师的判断, SPT和sIgE测定有助于对IgE介导CMPA的诊断, 但对非IgE介导的CMPA不具诊断价值。

（3）确诊试验

饮食回避和食物口服激发试验是确诊试验。婴幼儿一旦出现了过敏症状, 母乳喂养患儿的母亲膳食中就应回避含有CMP和鸡蛋的食物至少2～4周, 因为有研究发现抗原可以通过母乳传递。对于患有重症特应性皮炎的婴幼儿, 母亲还应该回避含有花生的食物, 部分国家还应避免小麦、鱼、芝麻等。对于人工喂养儿应采用深度水解蛋白或氨基酸奶进行牛奶蛋白的回避。回避牛奶后症状明显好转, 甚至消失, 即为回避试验阳性, 可初步诊断为牛奶蛋白过敏, 但还不能确诊, 需结合皮肤点刺试验SPT和/或血清牛奶特异性Ig E检测进一步明确。食物激发试验 (OFC) 是在回避试验阳性的基础上进行口服激发试验, 如果未激发出过敏症状, 说明激发试验为阴性, 可排除牛奶过敏或已免疫耐受；如果激发出客观过敏症状, 如再次血便, 说明激发试验为阳性, 可确诊牛奶蛋白过敏症, 是观察患儿对牛奶蛋白过敏的主要手段, 是确诊金标准。

3、 CMPA的治疗

3.1 母乳

纵观各国指南, CMPA的治疗共同之处均需继续母乳喂养, 因为母乳的优势是其他奶无法比拟的, WAO推荐CMPA患儿至少母乳喂养至6个月。研究发现母乳SIg A可以阻断致敏抗原的摄入, 从而避免牛奶蛋白过敏症的发生。但始终有少部分婴儿不能耐受母乳, 虽然他们的母亲已严格避食了高风险食物, 这部分婴儿则需要饮食替代。

3.2 深度水解及氨基酸奶

轻-中度症状患儿深度水解奶粉 (eHF) , 但eHF中的残留肽仍然可能引起胃肠道过敏, 这时则需要更换为游离氨基酸奶粉 (aAF) ；重度患儿游离氨基酸奶粉,但深度水解奶粉及氨基酸奶粉中缺乏乳糖, 乳糖可以增强钙、镁及锌的吸收, 能促进肠道微生物菌落的形成, 促进肠道成熟, 对婴儿是有益的, 且乳糖并不会加重CMPA患儿症状, 但目前水解蛋白奶粉工艺仍将乳糖排除在外。

4、药物治疗

4.1 益生菌

目前研究较多的益生菌为鼠李糖乳杆菌 (LGG) , 研究证明LGG可以水解肠腔内的抗原肽, 改善肠道通透性, 减少抗原吸收, 提高局部Ig A水平, 调节局部炎症和刺激上皮细胞生长与分化, 最终起到抗过敏作用。但并不是所有益生菌均能改善CMPA症状, 有研究发现合生元仅能改善牛奶蛋白过敏患儿的体重和头围。

4.2 口服免疫治疗

作为食物过敏的治疗方法之一, OIT已经有10余年的历史。人们已经对多种食物变应原进行了研究, 但大多数随机对照临床试验针对花生、牛奶和鸡蛋。这类免疫治疗需要每日进食变应原粉剂 (如包含花生蛋白、脂质及碳水化合物的粉剂) , 与其他食物共同进食。OIT是依靠逐渐增加过敏食物的摄入量, 以期慢慢诱导患者逐渐达到脱敏或SU状态。目前推测, 免疫治疗的机制同免疫应答调节相关, 包括变应原特异性IgE向IgG4转变、嗜碱性粒细胞活化的减少以及调节性T细胞数量的增多等。在目前的所有治疗方案中, OIT的临床最佳, 免疫学指标改变最显著, 患者可以达到脱敏状态, 甚至部分患者出现SU, 免疫调节作用显著。

4.3 奥马珠单抗联合口服免疫治疗

奥马珠单抗是一种重组人源化单克隆抗体, 可降低免疫球蛋白Ig E水平, 降低Ig E高亲和性受体在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的表达, 从而阻断过敏反应。目前儿科患者奥马珠单抗治疗仅限于中-重度的过敏性哮喘和慢性自发性荨麻疹 (CSU) 。奥马珠单抗联合OIT治疗CMPA患儿, 可以减少OIT的不良反应, 提高安全性, 但并不能提高脱敏成功率。

5、预后

整体预后良好, 研究发现55%患儿在生后1年内能耐受牛奶蛋白；>75%的患儿在3岁之内获得免疫耐受, 而>90%则在6岁之内可耐受牛奶。

科室介绍

新生儿科是昌平区高危/低危早产儿定点保健机构，国际空中危重患儿转运及救援单位。科室设有NICU、新生儿病房、家化病房以及小婴儿门诊，拥有新生儿辐救台、新生儿培育暖箱、心电监护仪、血气分析仪、呼吸机等各类现代化诊疗仪器，由北京市医师协会新生儿科专科医师分会理事专家伊慧珍、中华急诊医学会儿科学组组长宋国维、北京协和医院儿科教授王丹华组成的专业医疗团队，具备丰富NICU工作经验，熟练掌握生命支持技术，致力于为3个月以下小婴儿提供集诊疗、转运、急救、筛查、健康管理为一体的一站式服务。

医院介绍

北京京都儿童医院是集医疗、科研、预防、保健和康复于一体的三级儿童专科医院，北京市医保定点医院。

年获国家非公协会行业评价最高标准，信用评价AAA级别、能力评价五星医院及全国诚信民营医院和北京市危重新生儿抢救转会诊网络指定医院。

医院建筑面积近4万平方米，设计床位500张。目前，在职员工700余人。汇集儿科领域专家、知名专家近百名。设立以小儿血液病科、小儿心脏病科、小儿神经病科、呼吸过敏科、新生儿科、口腔科、儿童保健科等为重点的36个专业科室。年门急诊量超30万人次，年住院量近1万人次。

医院以“中西并重、精益求精、至诚至爱、呵护儿童”为宗旨，以“创新、和谐、爱心、奉献”为院训，致力于成为儿童生命与健康的守护者，逐步成为国内一流的儿童医疗平台。